Veines

Les varices des membres inférieurs

      Les varices  sont des dilatations des veines superficielles  dont le trajet est sous cutané.  Ces veines sont la saphène interne qui est située sur la face interne de la jambe  depuis la cheville jusqu’à l’aine et la saphène externe qui part de l’arrière de la cheville et  rejoint une veine profonde à l’arrière du genou.
Les varices sont favorisées par la position debout immobile, la grossesse (compression de le veine cave par le fétus et modification hormonale), ou par une maladie de la paroi veineuse notamment s il y a eu une phlébite. Elles  sont plus fréquentes chez la femme et on retrouve fréquemment une notion familiale. 

 

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Les varices sont causées le plus souvent par une incompétence des valvules qui normalement empêchent le reflux du sang en position
debout.


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Valvule saine                                   Valvule malade
 

Cette incompétence peut toucher soit la valvule terminale à l’abouchement de la veine saphène dans la veine profonde, soit la veine fémorale commune au pli de l’aine soit encore la veine poplité derrière le genou. Enfin le reflux peut provenir des voies de communication entre les veines profondes et les veines superficielles.
 
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Veine perforante saine                      Veine perforante malade

Dépistage et signes cliniques

      Les premiers signes sont l’apparition de dilatations sur le trajet des veines superficielles. Elle peuvent être minimes au début pour devenir volumineuses après quelques années lorsqu’elles n’ont pas été traitées. Peuvent s y  associer des douleurs des jambes surtout en position debout et lors des grandes chaleurs, un gonflement de la jambe (oedème) qui peut gêner le port de chaussures. La peau peut se modifier sous le double effet de l’hyperpression due à la stagnation du sang dans les veines malades et au manque d’oxygène apporté aux tissus. Une coloration brunâtre de la peau peut apparaitre ainsi qu’un épaississement des tissus sous cutanés appelé dermite ocre.

Au stade ultime, des ulcères peuvent se former. Ils sont surtout le fait de séquelles de thrombose veineuse profonde (phlébite).
Les complications aigues des varices sont de deux types :
1/ les phlébites superficielles résultent d’un caillot dans un segment variqueux ou de toute la veine saphène. Elles se manifestent par une douleur aigue dans le territoire de la veine, une rougeur et une dilatation de la veine.
2/ Les hémorragies, plus rares, se produisent soit  spontanément au voisinage d'un ulcère, soit après un traumatisme sur une varice très dilatée. 

Becquemin chirurgien vasculaire veine volumineuse      Becquemin chirurgien vasculaire veine volumineuse 2
Aspect d'une jambe variqueuse                      Oedème de jambe

Conduite à tenir

      La première étape est d’évaluer les conséquences cliniques des varices. Un traitement est indiqué en cas de gène esthétique importante, ou de complications.

Avant une éventuelle intervention, on effectue un Echo Doppler veineux  qui permet de mesurer les diamètres des veines et de réaliser une cartographie précise des trajets veineux, un repérage des valvules incontinentes et des communications entre le système veineux profond et superficiel. Cet examen évalue également l’état des veines profondes.

Enfin un bilan de l’ état général est nécessaire comme avant tout geste chirurgical même peu invasif.  

Becquemin chirurgien vasculaire veine volumineuse 3
Varice avec eczema variqueux

Choix thérapeutiques

      Des mesures simples sont toujours indiquées : 
- éviter si possible les longues stations debout immobile,
- porter une contention élastique légère par des bas spécifiquement destinés à limiter les conséquences des reflux et stagnation  veineuse,
- pratiquer la marche,
- éviter les douches ou bains trop chauds et l’exposition prolongée au soleil.  
- placer chaque fois que possible les jambes en position allongée horizontale ou surélevée.

En l’absence de dilatation importante de la saphène, les gestes locaux sur les dilatations les plus visibles comportent soit :
- des scléroses faites à l’aiguille fine pour  faire disparaitre les petites dilatations (geste réalisé en consultation au cabinet),
- des phlébectomies, c’est à dire l’ablation des segments veineux les plus visibles sous anesthésie locale en chirurgie.

     En cas de dilatation importante de la saphène et d’incontinence des valvules, un acte doit être effectué sur la saphène elle même.
Il y a plusieurs modalités possibles :

Si le diamètre de la saphène à sa terminaison est inférieur à 8 mm on peut effectuer une sclérose à la mousse, ou un traitement endoveineux par laser ou radio fréquence. Ces gestes sont pratiqués en ambulatoire souvent sous anesthésie locale.  On repère par échographie le trajet veineux, puis on ponctionne à travers la peau ou par une incisions d’ ½ cm, la saphène à la jambe,  enfin on monte la sonde  de radiofréquence dans la saphène jusqu’ à sa terminaison. Des impulsions sont  ensuite émises par le boitier de l’appareil de radio fréquence et transmises à l’extrémité de la sonde jusqu’ à la paroi de la veine. Cette dernière se rétracte ce qui  traite l’  incontinence des valvules.

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Sonde de radio-fréquence                                                                                                                                             introduction de la sonde

Si le diamètre de la saphène est supérieur à 8 mm une intervention chirurgicale est préférable dans la mesure où elle offre les meilleurs résultats à long terme. On effectue un stripping ou  éveinage de la saphène. On aborde la veine à la cheville ou à la face interne de la jambe, et au niveau du pli de l aine, puis on met en place un “stripeur” qui permet d'enlever l’ensemble de la veine malade. 

Cette intervention est réalisée le plus souvent sous anesthésie générale en chirurgie ambulatoire.
Les gestes décrits précedemment sont souvent associés pour obtenir les meilleurs résultats esthétiques et fonctionnels.

 

 

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Eveinage de la saphène interne                                Aspect après traitement

Les veines profondes

Nous n’aborderons ici que la pathologie chronique touchant les veines profondes.

  1. les séquelles de phlébite profonde peuvent se manifester par un gonflement de la jambe, avec à long terme le développement d’ulcères touchant la face externe de la jambe. Le diagnostique repose sur l’histoire clinique (antécédents de phlébite), l’examen clinique et l’Echo-doppler veineux  qui retrouvent soit une occlusion complète de la veine soit des parois très altérées et des valvules incompétentes. La contention de la jambe par des bandes élastiques ou des bas de contention peut stabiliser l’état clinique. Un cas d’ulcère,  les soins locaux adaptés et le repos position allongée peuvent obtenir une cicatrisation.  En cas de gène importante, un traitement endovasculaire par stent  de l’occlusion veineuse peut améliorer la situation.
  2. Des pathologies plus rares peuvent être rencontrées : le syndrome de Cockett qui est la compression de la veine iliaque gauche par l’artère iliaque droite, le Nut Cracker syndrom qui est la compression de la veine rénale gauche entre l’aorte et l’artère mésentérique, des malformations congénitales telles des fistules artério-veineuses,  le syndrome de Klippel -Trenaunay qui associe des angiomes cutanés et sous cutanés et une obstruction des veines profondes. Au niveau du membre supérieur, le syndrome du défilé thoraco brachial est une compression de la veine sous clavière (et parfois de l’artère et/ou du plexus brachial) entre la première côte et la clavicule ou une compression par une côte surnuméraire .  Quelques exemples sont montrés dans la présentation ci-jointe.
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