Carotides

Becquemin chirurgien vasculaire arteres cerebrales     Becquemin chirurgien vasculaire arteres et bifurcations carotidiennes 1
Reconstruction informatique                          Reconstruction informatique a partir d’un scanner des bifurcations carotidiennes. 
                                                                  Le rétrécissement produit par la plaque d'athérome est indiqué par la flèche. 

      Les accidents vasculaires cérébraux (paralysie, comas) représentent une cause fréquente d’invalidité et de décès.

Ils relèvent de deux principaux mécanismes :
-un saignement,
-ou un caillot qui obstrue les artères irrigants le cerveau.

Dans ce dernier cas, les rétrécissements des artères carotides au cou représentent une cause curable chirurgicalement.

 

 

Dépistage

      En dehors des paralysies brutales inaugurales qui exigent un transfert en urgence dans un centre neurovasculaire spécialisé,les rétrécissements peuvent se manifester par des signes d’alerte avant l’accident grave : perte temporaire ou définitive de la vision d un oeil, engourdissement d une main, d’un bras ou de la moitié du corps. Mais souvent il n’y a pas de symptômes et les rétrécissements sont détectés lors del’examen des artères du cou par un Echo Doppler que l’on réalise chez les personnes ayant des facteurs de risque (âge > 50 ans), tabagisme, hypertension artérielle,diabète, maladie artérielle autre comme une artérite, ou une maladie des coronaires.

Conduite à tenir

      Un bilan plus approfondi est recommandé. Il comporte un angioscanner ou une angio IRM des vaisseaux du cou, des vaisseaux intra crânien, et du tissu cérébral. Enfin l’évaluation de l’état général, âge, résistance générale, maladies éventuellement associées, permettent de mesurer le risque et le bénéfice des différents traitements.

Becquemin chirurgien vasculaire arteres intracranniene 1Reconstruction informatique, à partir d’un ​scanner, des
artères intracraniennes

Becquemin chirurgien vasculaire irm cerebrale 2IRM cerébrale pour étudier le parenchyme cérébral vue de profil

 

Becquemin chirurgien vasculaire irm cerebrale vue dessus 1IRM cérébral vue en coupe horizontal du cerveau

Choix thérapeutiques

      Traitement médical: il est démontré que le traitement d’un éventuel diabète et le contrôle de l’hypertension artérielle réduisaient le risque que fait courir les rétrécissements des artères carotides. La prise de statines et d’antiagrégants plaquettaires diminue aussi le risque de paralysie et d’autres accidents vasculaires au niveau du coeur, des reins ou des jambes.
      Traitement chirurgical: la chirurgie est particulièrement efficace dès lors que des signes ont révélé le rétrécissement de la carotide. En cas de symptômes même minimes, la chirurgie doit être faite sans délai.En l’absence de signe prémonitoire, il y a un consensus médical reposant sur plusieurs larges études comparatives pour proposer une intervention lorsque le rétrécissement est serré ou très serré (70 %), ou que la plaque est friable.
Schématiquement il existe deux techniques chirurgicales : 
 - La thromboendartériectomie à ciel ouvert ou par retournement qui schématiquement consiste à enlever la plaque d’athérome en ouvrant l'artère. 
 - Le pontage qui court-circuite le rétrécissement : ces opérations sont faites sous anesthésie locale ou générale.Le risque de complications de la chirurgie est variable selon l’état clinique du malade et l’expérience de l opérateur. Dans des mains entrainées le risque est de 1 à 3%, ce qui est inférieur au risque neurologique en l’absence detraitement.

Becquemin chirurgien vasculaire carotide 1bd 1      Becquemin chirurgien vasculaire carotide 6abd 1     Becquemin chirurgien vasculaire carotide 6bbd 1
Thromboendartériectomie à ciel ouvert           

Becquemin chirurgien vasculaire carotide bd8 1      Becquemin chirurgien vasculaire carotide 7abd 1      Becquemin chirurgien vasculaire carotide 7bbd 1
Pontage                                                   Thromboendartériectomie par retournement (ci dessus les 2 étapes)

 

     Traitement endovasculaire : comme pour les autres artères, on dispose de stents pour traiter les rétrécissements de la carotide (Fig. 9). Ils sont introduits sous anesthésie locale par le pli de l’aine, au bras ou au poignet et ne nécessitent pas d’incision. Bien que très attractifs car moins invasifs, les résultats n’ont pas été à la hauteur des espérances et sont globalement inférieurs à ceux de la chirurgie sauf  dans des cas bien sélectionnés.

Becquemin chirurgien vasculaire post operation carotide stent 1     Becquemin chirurgien vasculaire post operation carotide stent detail 1
Reconstruction informatique a partir d’un scanner              Même image à un plus fort grossissement
post opératoire après mis en place d'un stent

Suivi

Un Echo Doppler annuel est recommandé. On surveille la zone opérée mais aussi la carotide opposée. Les récidives sont de l’ordre de 2 % à 10 ans.