Artères des membres

      L’artérite est une maladie des artères qui touche plus particulièrement les membres inferieurs . Elle rétrécit ou obstrue les artères ce qui diminue de l’oxygénationdes tissus(muscle, nerfs, peau) Les causes principales sont le tabagisme, le diabète, l’augmentation du taux de cholestérol. Sa fréquence augmente avec l’ âge. Les artères touchées sont par ordre de fréquence les artères fémorales, puis les artères iliaques,les artères de jambe et l’aorte.

      Selon la sévérité, l’artérite peut entrainer
1/ des douleurs à la marche à type  de crampe musculaire obligeant la personne à s’arrêter (claudication).
2/ des douleurs permanentes  des jambes ou des pieds à recrudescence nocturne, insomniantes et calmées par la position débout.
3/ des ulcères particulièrement douloureux des jambes
4/ ou une gangrène des orteils, de l’avant pied, du talon ou de l ‘ensemble de la jambe.  

 

Dépistage et Conduite à tenir

      L’examen clinique est la clé du dépistage: la palpation des pouls  (battement de l’artère perçu par les doigts du médecin) au pli de l’aine, derrière le genou et à la cheville. En cas de rétrécissement important du diamètre de l’artère, les pouls ne sont plus perceptibles. Ce moyen simple permet une première évaluation du siège  des rétrécissements des artères. L' Echo-doppler permet de mieux préciser la localisation et la sévérité des rétrécissements.

       L’artérite des membres inférieurs (AOMI) est souvent associée à d’autres localisations de rétrécissement notamment sur les artères coronaires (risque d’infarctus du myocarde) et les carotides (risque d’accident vasculaire cérébral)qu’il convient de rechercher. (électrocardiogramme, test d’effort, Echo-Doppler.
Dans tous les cas, il faut contrôler les facteurs de risque : arrêter le  tabac, traiter ou équilibrer un diabète,  réduire le  taux de cholestérol. Les statines et les antiagrégants plaquettaires  sont également recommandés.

Choix du traitement

      En cas de claudication modérément gênante, une rééducation à la marche permet le développement de réseaux d’artères collatérales qui court- circuitent les artères principales rétrécies. Cette rééducation peut se faire simplement par l’exercice physique (marche régulière lente puis progressivement plus rapide et plus longue) ou par tapis roulant avec au besoin l’aide d’un kinésithérapeute.
Dans les cas plus sévères, (gène importante à la marche, douleurs permanentes, ulcère et gangrène)  la «réparation artérielle» doit être envisagée. Pour évaluer sa faisabilité, on effectue un angioscanner de l’aorte et des membres inférieurs, ainsi qu’un bilan de l’état général du malade notamment son âge, sa résistance physique et l’existence d’autre maladie vasculaire ou générale.

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Angioscanner avec reconstruction informatique des artères des membres inférieurs depuis l'aorte jusqu’aux pieds

 

Becquemin chrirugien vasculaire artere des membres3

 

Becquemin chrirugien vasculaire artere des membres

      Les «réparations artérielles» sont de deux types : les réparations endovasculaires et les réparations chirurgicales.

Les réparations endovasculaires : elles consistent à placer sous contrôle radiologique un guide dans le rétrécissement. Celui-ci  est introduit sous anesthésie locale par la ponction d’une artère. Il peut s’agir de l’artère fémorale commune au pli de l’aine, de l’artère radiale au poignet ou dans des indications très spécifiques, des artères de la cheville. Lorsque le guide a franchi le rétrécissement, on s’en sert comme tuteur pour glisser un cathéter muni d’un ballonnet dont la longueur et le diamètre sont déterminés par le chirurgien  en fonction de la lésion à traiter (fig 1 et 2). Une fois en place, le ballonnet est gonflé en mesurant la pression par un manomètre fixé sur la seringue qui sert a l’inflation (fig 3 et 4). La lésion provoquant le rétrécissement est écrasée par le ballon et la lumière de l’artère est élargie. Parfois  ce traitement s’avère insuffisant et le rétrécissement se reproduit, on met alors en place dans les mêmes conditions et le même temps un stent, qui est un « grillage métallique » qui maintient l’artère ouverte. (fig 5)

Becquemin chirurgien vasculaire reparation endovasculaire 9 a 1              
Fig 1           

Becquemin chirurgien vasculaire reparation endovasculaire 9 b 1
Fig 2

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Fig 3

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Fig 4

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Fig 5

 

Une fois ce traitement effectué, on retire le ballon, le cathéter et le guide. Le point de ponction est alors soit comprimé manuellement soit fermé avec un système « d’agrafe » ou d’hémostase biologiquepour éviter la constitution d’un hématome.
Ces techniques ont bénéficié de nombreuses évolutions, avec une miniaturisation du matériel. Certains stents sont fabriqués avec des métaux à mémoire de forme dont l ‘avantage est d’être plus petit, plus flexibles et de résister à l’écrasement. Ils sont très bien adaptés aux lésions situées sur des artères sinueuses et /ou plus superficielles. Les stents rigides expansibles sur ballon sont utilisés pour les artères très fibreuses ou calcifiées ou plus profondes (artères iliaques, aorte)
Enfin, plus récemment des molécules visant réduire la réaction cicatricielle intra artérielle ont pu être fixées sur les ballons et les stents pour améliorer les résultats à long terme.

Le principal avantage des techniques endovasculaires est d’être réalisables sous anesthésie locale, éventuellement en ambulatoire,  et de ne nécessiter aucune incision. Les rétrécissements courts sont les plus faciles à traiter avec des résultats généralement excellents. Les lésions plus longues sont plus difficiles à traiter mais grâce aux évolutions technologiques  elles sont maintenant aussi accessibles dans de très nombreux cas.

Becquemin chirurgien vasculaire occlusion aorte et illiaque         Becquemin chirurgien vasculaire occlusion aorte et illiaque post op
Occlusion de l’aorte terminale et des iliaques                                  Scanner post opératoire montrant la reparation endovasculaire par stent

 

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traitement endovasculaire d’une occlusion longue des artères de jambe

Les réparations chirurgicales : lorsque les techniques endovasculaires ne sont pas réalisables, force est de recourir à des réparations plus invasives par pontage ou par désobstruction des artères. En fonction du niveau et de l’étendue  des rétrécissements, différentes techniques sont possibles.
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Becquemin jean pierre arteres des membresBecquemin jean pierre arteres des membres (4.11 Mo)

Becquemin chirurgien vasculaire reparation chirurgicale 4      Becquemin chirurgien vasculaire reparation chirurgicale 5      Becquemin chirurgien vasculaire reparation chirurgicale 6
pontage inter-fémoral                                     pontage axillo-fémoral                               pontage fémoro-poplité

Becquemin chirurgien vasculaire occlusion aorte
Occlusion de l’aorte terminale
Becquemin chirurgien vasculaire occlusion aorte postop
Même malade, vue post opératoire de la réparation par une prothèse
aorto bifémorale

Becquemin chirurgien vasculaire pontage artere femorale jambe

Vue post opératoire d'un pontage  depuis l'artère
fémorale jusqu’aux artères de la jambe

 

       Pour les grosses artères, on utilise en général une prothèse synthétique, pour les artères plus petites on utilise un segment de veine prélevé dans la cuisse. La plupart de ces opérations sont réaliséessous anesthésie générale. Des progrès ont été réalisés pour ces techniques avec des incisions plus petites et des approches par célioscopiepour réduire les risques et améliorer le confort post opératoire.

Les risques de complications générales et vasculairesdes interventions sont plus importants que ceux des traitements endovasculaires mais restent acceptable eu égard au risque de l’évolution en l’absence de traitement. Ils dépendent de l’état général du malade, de la sévérité de la maladie et de la difficulté et de l’étendue de la réparation. Ces techniques sont pratiquées en l’ absence de possibilité de réparation endovasculaire.

Suivi

     En post opératoire immédiat sont surveillés l’état général, l’existence éventuelle de douleurs nécessitant des médicaments antalgiques, la survenue d’hématome, et la présence des pouls des membres. Un Echo Doppler est effectué de principe.  Une consultation chirurgicale un mois après l’intervention permet de refaire le point. A long terme, une évaluation clinique et un Echo Doppler annuels sont recommandés.

Cas particuliers

     En dehors de l’athérome, les artères peuvent être atteintes par d’autres processus pathologiques :

Les embolies : le plus souvent ce sont des caillots qui migrent depuis le cœur et obstruent une artère des membres inférieurs. La maladie cardiaque en cause est une arythmie, un infarctus du myocarde ou d’autre pathologie plus rare du muscle cardiaque ou des valves. Les caillots peuvent aussi provenir de l’aorte (anévrysme ou plaque ulcérée).Au niveau des membres, le caillot bloque la circulation sanguine et entraine des douleurs permanentes importantes. Il faut alors intervenir rapidement pour enlever le caillot soit par chirurgie, soit par un système d’aspiration du caillot par une sonde percutanée, soit par l’injection dans l’artère d’un médicament qui dissout le caillot ( thrombolytique et anticoagulants)

Les compressions : elles peuvent se situer
- au niveau de l’artère poplitée par une anomalie d’insertion des muscles de la jambe sur le fémur. On parle de poplité piégée. Initialement la compression est intermittente et survient lors de l’extension ou de la flexion du pied. Ultérieurement la paroi de l’artères’épaissit et l’artère peut se boucher entrainant une gène permanente Un geste chirurgical de décompression ou de pontage peut s’avérer nécessaire.
- au niveau du membre supérieurl’artère sous clavière peut être comprimée entre la première côte les muscles du cou et la clavicule. On parle de défilé thoracobrachial. Des sensations de fourmillement et de main froide se manifestent surtout lorsque le bras est levé,ce qui peut gêner les actes de la vie courante. Parfoisles symptômes sont permanents lorsque l’artère est occluse ou présente un anévrysme . La chirurgie est alors indiquée.

 

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Becquemin chirurgien vasculaire defile 2