Anévrysmes

Becquemin chirurgien vasculaire vignette anevrisme 3

      Les anévrysmes sont des dilatations des artères avec fragilisation de la paroi. A un stade ultime peuvent se produire une rupture et une hémorragie interne pouvant conduire au décès. La localisation la plus fréquente est l’aorte abdominale, puis les artères des membres inférieurs et enfin l’aorte thoracique. Les autres localisations touchant les artères digestives, rénales ou carotides sont beaucoup plus rares.

      Les anévrysmes sont 10 fois plus fréquents chez l’homme que chez la femme. Ils se développent tard dans la vie le plus souvent après 50 ans. La cause en est probablement mixte: des facteurs génétiques, expliquant notamment les formes familiales et l’intoxication tabagique qui favorise le développement, la croissance et la rupture des anévrysmes. L’hypertension artérielle et l’athérosclérose sont également des facteurs favorisants. 
    

Dépistage, signes cliniques

      Les anévrysmes sont longtemps silencieux et l’absence de signes cliniques prémonitoires les rend très dangereux car la rupture peut en être la première manifestation, brutale et souvent fatale. Le dépistage par Echo Doppler est simple et performant. Cet examen doit être fait de principe chez les personnes à risque (âge > 50 ans, antécédents familiaux, athérosclérose déclarée, pathologie vasculaire cérébrale, coronarienne ou artérite) 

Conduite à tenir

     En cas de rupture, un acte chirurgical curatif doit être effectué sans délai. Pour les autres cas,  le traitement est préventif après un bilan de l’anévrysme le plus souvent par scanner et une évaluation de l’état général. On dispose de plusieurs études qui ont montré que le facteur prédictif le plus important du risque de rupture est  le diamètre de l'anévrysme. 

       Au delà de 50 mm chez l’homme et de 45 mm chez la femme, le risque de rupture devient statistiquement plus important. En deçà, le risque de rupture est très faible, mais l’anévrysme peut progresser insidieusement imposant une surveillance régulière s’il n’est pas traité. La décision d’intervenir ou non dépend également d’autres facteurs dont l’âge et l’existence d’éventuels  problèmes médicaux associés.

 

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Scanner montrant la dilatation anévrysmale de l’aorte

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Vue en coupe montrant l’anévrysme de l’ aorte avec en zone sombre le caillot
tapissant l'intérieur de l aorte 

Choix thérapeutiques

       Les traitements ont considérablement évolués depuis les années 1990/2000. La chirurgie ouverte a longtemps représenté le seul moyen thérapeutique.  Elle est effectuée sous anesthésie générale et nécessite une ouverture abdominale. L’anévrysme est alors remplacé par une prothèse synthétique qui est cousue sur les artères saines de part et d’autre de l’anévrysme.

Becquemin chirurgien vasculaire anevrysme abdominal 2a 1        Becquemin chirurgien vasculaire anevrysme abdominal clampok 2b 
Anévrysme abdominal                          L’anévrysme a été ouvert (tissu coloré jaune): pose d'un clamp sur l’aorte saine

       Cette opération est aujourd’hui remplacée très souvent par des techniques endovasculaires reposant sur les endoprothèses.  
Celles ci sont introduites, sous contrôle radiologique, par l’artère fémorale au pli de l’aine. Schématiquement, le corps de l’endoprothèse est placé à l’intérieur de l’anévrysme et les extrémités de la prothèse sont attachées sur les segments sains en amont et aval de l’anévrysme. L’anévrysme reste en place mais l' endoprothèse renforce la paroi et l’isole du flux sanguin (et des conséquences pariétales de la pression artérielle).

Becquemin chirurgien vasculaire anevrysme aorte 2 endoprotheses recentes
Endoprothèse pour artères de très petits diamètres (à gauche)
Endoprothèse aortique déployée & son système de largage (à droite)

Becquemin chirurgien vasculaire anevrysme aorte endoprtheses 2 scans
Reconstruction informatique à partir d’un scanner montrant un anévrysme de l’aorte
(à gauche) et reconstruction informatique à partir d’ un scanner montrant un
anévrysme de l’aorte et son endoprothèse (à droite)

 

       Généralement après quelques mois, le diamètre de l’anévrysme diminue ainsi que le risque de rupture; Cette intervention est moins lourde que la chirurgie ouverte et présente moins de complications sévères, une hospitalisation plus courte, une récupération plus rapide.  

       Elle peut être réalisée même chez des personnes fragiles,  éventuellement sous anesthésie locale ou sous hypnose. La faisabilité de l’endoprothèse est de l’ordre de 85%, elle dépend des conditions anatomiques  en particulier de l’état et de la longueur des zones d’attaches et de la configuration droite ou angulée des artères iliaques et de l’aorte.

Becquemin chirurgien vasculaire anevrysme aorte preop scan
Coupe de scanner préopératoire montrant un anévrysme de l’ aorte de 53,6 mm
de diamètre avant son traitement

 

Becquemin chirurgien vasculaire anevrysme aorte postop scan
Coupe de scanner post opératoire (diminution du diam de l’anévrysme (33 mm),  
deux ans après la mise en place de l’ endoprothèse)
  

Suivi post-opératoire

     Après l’intervention, une surveillance annuelle est recommandée par Echo Doppler et parfois scanner. Ces examens permettent de vérifier le bon fonctionnement de la prothèse et de détecter un éventuel passage de sang entre la prothèse et la paroi de l'anévrysme, on parle alors d’endofuites.

Becquemin chirurgien vasculaire anevrysme endofuite 4

       Beaucoup disparaissent spontanément. 
Certaines doivent être traitées par une intervention secondaire, le plus souvent encore endovasculaire sous anesthésie locale (mise en place de «coils», petits «bouchons» fermant les orifices de la fuite).
 

A 10 ans les résultats cliniques  sont identiques après chirurgie ouverte ou endoprothèse. Quelque soit la technique utilisée, un traitement médicamenteux quotidien par statines et antiagrégants plaquettaires (aspirine ou autre) est recommandé.

Cas particuliers

     Dans 10 à 15 % des cas, l’anévrysme est proche d’artères importantes comme les artères qui vascularisent les reins, le tube digestif ou le foie. Parfois  l’anévrysme englobe l’ensemble de l’aorte depuis le thorax jusqu’aux iliaques. On dispose maintenant d’endoprothèses avec des orifices latéraux ou des branches qui permettent de traiter ces anévrysmes par des techniques moins invasives que la chirurgie ouverte. 

Becquemin chirurgien vasculaire anevrysme endoprotheses fenetre
Endoprothèses avec des orifices latéraux ou « fenêtres « 
construites sur mesure et adaptées à chaque disposition anatomique

Becquemin chirurgien vasculaire anevrysme endoprotheses2 fenetre

Becquemin chirurgien vasculaire anevrysme endoprothese fenetre scan postop
Scanner post opératoire montrant l’ endoprothèse et 3 fenêtres latérales

Becquemin chirurgien vasculaire anevrysme endoprothese fenetre scan postop 2
Scanner post opératoire d une endoprothèse avec 4 fenêtres et branches latérales 

      Ces prothèses sont généralement fabriquées sur mesure par les compagnies de matériel médical  dans un délai de 8 semaine à 3 mois. En cas d’urgence le chirurgien fabrique lui même la prothèse.

 

 

Lorsque les techniques endovasculaires ne sont pas réalisables, la réparation par chirurgie ouverte est effectuée. Elle nécessite des incisions larges et parfois une circulation extra corporelle.

Becquemin chirurgien vasculaire anevrysme thoraco abdominal        Becquemin chirurgien vasculaire anevrysme thoracique abdominal prothese
Schéma d’un anévrysme thoraco                   Schéma d'une vue opératoire pour réparation d'un anévrysme thoraco-abdominal
abdominal.                                                montrant la suture des artères rénales et digestives à la prothèse.

 

Pour en savoir plus


Présentation à la Société Française de Cardiologie  2015.
Télécharger ici le PDF
Conference becquemin endoprothese AAA 2015 sfcConference becquemin endoprothese AAA 2015 sfc (5.33 Mo)


A lire  
Long Term Outcomes of Abdominal Aneurysms in Medicare Population / M.L. Schemerhorn , NEJM July 2015  vol 373 p 328-338