Nodule

Dépistage, signes cliniques

      Les nodules thyroïdiens touchent environ 7 % de la population.
Ils n’ont généralement pas de traduction clinique et sont découverts soit devant une déformation du cou soit à l’occasion d’une auto palpation  ou lors d un examen médical. 
Bien que le plus souvent bénins, ils posent le problème de la possibilité d’un cancer dont la fréquence est estimée a 15 %.  La probabilité d’un cancer est plus grande chez l’homme,  en cas d' antécédents d’irradiation accidentelle ou thérapeutique, d’antécédents familiaux de cancer de la thyroïde, enfin d’antécédents de cancer du sein ou du colon. 
Une modification de la voix, une gène à la déglutition ou une gène ressentie à la partie antérieure du cou sont également suspectes bien que  non spécifiques.

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Conduite à tenir

     L'examen clinique évalue la dureté du nodule et son éventuel fixité  et la présence de ganglions dans les chaines ganglionnaires du cou.
Les examens biologiques notamment les hormones thyroïdiennes T3 T4 sont le plus souvent normaux. On dose également la TSH qui si elle est basse traduit un hyperfonctionnement de la thyroïde (Voir chapitre hyperthyroïdie). 
La thyrocalcitonine est élevée en cas du peu fréquent cancer dit «médullaire » touchant les cellules C de la thyroïde.

     L’échographie cervicale objective le ou les nodules, sa taille, sa nature pleine, liquidienne ou mixte et recherche d éventuel ganglions dans le cou. Bien que non spécifique, la présence d’irrégularité, d ‘hypervascularisation, et/ou de micro-calcifications est suspecte de cancer.

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      La cyto-ponction sous échographie est l’examen clé. Elle doit être effectué pour tout nodule d’un centimètre de diamètre ou d’aspect douteux en échographie. Elle est effectuée sous anesthésie locale et doit comporter de deux à six prélèvements. De la même façon, les éventuels ganglions doivent être examinés.  Elle étudie les cellules thyroïdiennes prélevées. L’interprétation doit être faite par un cytologiste expérimenté.  

Pour les nodules volumineux ( > 3 cm) , la cytoponction peut être faussement rassurante   le taux de faux négatif étant de l’ ordre de 12 %.

La cyto-ponction permet d’établir la probabilité de cancer, aspect bénin (probabilité de 1%), aspect atypique (14%), aspect dit folliculaire ( 25%) suspicion de cancer ( 70 %) cancer ( 99 %).  Outre l’examen au microscope,  des analyses moléculaires  et/ou génétiques des cellules permettent d’affiner  le diagnostique dans les cas douteux.

Intervention ou surveillance ?

      La surveillance est indiquée en cas de nodule bénin < 3cm. La surveillance comporte une échographie et  éventuellement de nouvelles cytoponctions. 

La chirurgie est indiquée en cas de cancer certain ou probable, de nodule volumineux ou gênant ou de souhait du patient.
La chirurgie est effectuée sous anesthésie générale. Une incision horizontale du cou, permet d’accéder à la thyroïde. En fonction de la nature du nodule, le chirurgien procède soit à l’ablation de la moitié de la thyroïde soit  de toute la thyroïde. 
 

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Schéma anatomique de la thyroïde

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Schéma anatomique de la thyroïde avec un nodule

Becquemin vasculaire thyroide3 Ablation partielle de la thyroïde

En cas d'envahissement des ganglions, ceux-ci sont également retirés par un « curage ganglionnaire cervical ».  L’intervention dure entre 45 minutes et deux heures  et l hospitalisation excède rarement 3 jours. Il s’agit d’une intervention «  bénigne » mais comme tout acte invasif, peut être compliquée notamment d’hématome cervical (1 a 2%) d infection ( <1%) de traumatisme du nerf récurent responsable de la mobilité des cordes vocales ( 4 a 5 %)  et dont la conséquence est la modification de la force de la voix, le plus souvent transitoire. En cas de thyroïdectomie totale un traitement substitutif par hormone thyroïdienne est obligatoire (Levothyrox). 
Enfin parfois les glandes parathyroïdes sont lésées et un traitement par Calcium et Un Alpha peut être indiqué. (Voir chapitre parathyroïde)

A moyen terme les cicatrices sont généralement peu visibles, l'intervention est bien tolérée.

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En cas de cancer et de nodule > 1 cm un traitement par iode radioactif est nécessaire pour garantir la guérison. La surveillance est ensuite annuelle par échographie et dosage hormonal ceci tous les ans pendant 5 ans puis à 10 ans. Traité précocement le pronostic à long terme est excellent.

Pour les nodules bénins  opérés, il n y a pas de surveillance particulière, en dehors d une palpation annuelle du cou par le médecin traitant et au besoin un dosage hormonal.